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SITUATION PERSONNELLE
 
                     Nom *		     Prénom *
  Nom de jeune fille       Né(e) le * /  / 
     Complément NOM (Chez M. xx)  
   Complément ADR (Etage, Bat,...)  
                Numéro et Libellé de voie  
              Lieu-dit ou Hameau ou BP  
         Code postal *          Ville * 
                      Pays            Indicatif téléphonique 
             Téléphone  (10-12 chiffres)    Portable  (10-12 chiffres)
   Adresse mél personnelle 
 
 

 

   Nouvel(le) adhérent(e) :     non     oui             actif      retraité
 
   Expatrié ou en TOM (salaires indexés : cotisation majorée de 32€) 

 

SITUATION ADMINISTRATIVE
 
  Nom établissement   
                     Adresse 
               Code postal            Ville 

 

 SITUATION * : Titulaire              Stagiaire                      Détaché-MAD
                          Temps complet Temps partiel % CLM,CFA...

 

 CATÉGORIE * :

   IUFM                 1ère année     2ème année      Catégorie  

 

   Premier degré Prof École Instituteur Liste compl. Suppléant
                                   Spécialité (directeur, ZIL, AIS, IMF, SEGPA, etc.) 

 

   Second degré   Discipline   
                              Certifié(e)     PLP2
                              Agrégé(e)     Bi-admissible     Adjoint Enseignement
                              PEGC Section       Autre (préciser) 
                              Chargé(e) d'enseignement EPS     Professeur EPS
                              Conseiller(e) principal(e) Éducation        MI-SE
                              Copsy            Vacataire        Contractuel

 

   Assistant Éducation     Premier degré     Second degré     Les deux
 

 

 

COTISATION
 
    Échelon    Indice    Cotisation * €  
 
            Classe normale      Hors-classe      Classe exceptionnelle
 
    Mode de paiement *     Prélèvement      Chèque   

 

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